Intake geboortedoula – Doula Den Bosch

GEGEVENS ZWANGERE (a.k.a. cliënt/aanstaande moeder)

Naam zwangere*

Geboortedatum*

Straat en huisnummer*

Postcode en woonplaats*

Telefoonnummer*

e-mailadres*

Hoogst genoten opleiding*

Aantal uren werk per week*

Beroep*

GEGEVENS (GEBOORTE)PARTNER

Naam (geboorte)partner*

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

Hoogst genoten opleiding*

Aantal uren werk per week*

Beroep*

Is deze partner ook de geboortepartner? Is hij/zij aanwezig en inzetbaar tijdens het geboorteproces?*

Hoe omschrijf je de relatie tussen zwangere en (geboorte)partner?*
Wat kenmerkt jullie? Hoe staan jullie in het leven? Hoe omschrijf je jullie onderlinge omgangsvormen en communicatiestijl? Hebben jullie samen ingrijpende levensgebeurtenissen meegemaakt (denk hierbij aan ziekte, verlies dierbaren, huwelijk, financiële problemen, relatieproblemen, verbouwing huis etc.)?

SAMENSTELLING HUISHOUDEN

Aantal kinderen met namen en leeftijden*

Andere inwonende huisgenoten (bijvoorbeeld moeder of huurder)

Huisdieren

Aanwezigheid kinderen of andere huisgenoten en huisdieren tijdens thuisgeboorte (indien thuis gepland)? Is er opvang/oppas beschikbaar?

ZWANGERSCHAP

Uitgerekende datum*

Geslacht baby
JongetjeMeisjeWeten we nietWillen we niet delen

Verloskundigenpraktijk*

Kraamzorg*

Huisarts*

Lactatiekundige (indien bekend)

Postpartum doula (indien bekend)

Heb je een aandoening, ziekte, beperking of allergie (wel of niet zwangerschaps gerelateerd)? Gebruik je medicatie?

Gekozen doula pakket:*
Basis pakketPlus pakketCoachingspakketTotaalpakketPostpartumpakket 20 uurPostpartumpakket 40 uur

Locatie geboorte (volgens planning/behoefte)*

Indien voorkeurslocatie voor geboorte ziekenhuis
Welk ziekenhuis heeft de voorkeur?

Hoe verloopt de zwangerschap?
Hoe voel jij je als zwangere? Hoe omschrijf je de gezondheid en welzijn (zowel fysiek als mentaal)? Zijn er klachten?

Hoe omschrijf je de relatie met je zorgverleners (verloskundigen/vroedvrouw en/of gynaecoloog, kraamzorg?
Wat verwacht je van jouw zorgverleners, tijdens de zwangerschap, geboorte en kraamtijd? Hoe verloopt de communicatie?

Ben je al eerder zwanger geweest?*
JaNee, sla de vragen hierover over. Ga door naar 'Doula diensten'.
Hoeveel weken duurde deze zwangerschap?
Hoe verliep die zwangerschap?
Waren er complicaties?

Heb je al eens een cursus/workshop rondom zwangerschap/geboorte of kraamtijd gevolgd?
JaNee

Zo ja, in welk jaar en wat of bij wie?
Hoe heb je deze cursus/workshop ervaren?
Wat heb je er uiteindelijk aan gehad?

Ben je al eerder bevallen?
JaNee

Zo ja, geef dan een korte beschrijving van het verloop van de geboorte(s). Zo nee, sla de vragen hierover over. Ga door naar 'Doula diensten'.

Denk hierbij aan de situatie thuis en/of in het ziekenhuis.
Denk aan de geschatte duur van de ontsluitingsperiode en hoe je dit hebt ervaren.
Welke posities heb je ingenomen tijdens de ontsluiting en het baren?
Waren er complicaties? Heb je medicatie gebruikt?
Wat heeft je partner voor jou kunnen betekenen?

Hoe kijk je terug op deze geboorte(s)?
Wat waren prettige momenten?
Waren er ook moeilijke momenten?
Welke gevoel komt er als eerste bij je op als je hieraan terug denkt?

Hoe kijk je terug op de eerste periode na de geboorte(s)?
Beschrijf kort de kraamtijd en eerste weken daarna.
Wat vond je prettig?
Wat zou je nu graag anders zien?
Hoe verliep je lichamelijke herstel?
Wat heeft je partner of omgeving voor jou/jullie kunnen betekenen?

DOULA DIENSTEN

Wat weet je over jouw eigen zwangerschap en geboorte, dus toen jij zelf de baby was?
Beschrijf kort het verloop en eventuele bijzonderheden.
Vraag het eventueel na bij ouders/familie.
De partner mag deze vraag ook beantwoorden.

Wat verwacht je van jouw doula tijdens de zwangerschap zelf?
Welke verwachtingen en behoeftes heb jij als zwangere? Hoe is dat voor de partner?
Waarover/waarvoor wil je specifiek informatie/technieken en tips?
Wat hoeft jouw doula niet te doen/uitleggen/aangeven?
Geef jij zelf goed aan waar je behoefte aan hebt of wil je dat de doula iniatief neemt?
Wees gerust zo specifiek als mogelijk!

Wat verwacht je van jouw doula tijdens de geboorte?
Welke verwachtingen en behoeftes heb jij als zwangere? Hoe is dit voor de partner?
Wat lijkt je prettig en wat niet?
Geef jij zelf goed aan waar je behoefte aan hebt of wil je dat de doula iniatief neemt?
In hoeverre sta je open voor de vrije invulling van de doula?
Heb je zelf al specifieke ideeën over haar rol?
Wees gerust zo specifiek als mogelijk!

Zijn er nog dingen die ik mag weten of waar we rekening mee kunnen houden tijdens de doula begeleiding?*
JaNee
Bij "Ja", waarmee?

Is er al een document Geboorteplan/Geboortevoorkeuren?*
JaNee
Bij "Ja", graag hier invoegen of apart sturen in mail

Op welke manier(en) neem jij het beste nieuwe informatie op?*

Bij "Anders/combinatie of toelichting op leerstijl..."

Op welke manier ben je bij Doula Den Bosch terecht gekomen?*

Bij "Anders, namelijk..."

Wat was voor jou/jullie de doorslaggevende reden om te kiezen voor Doula Den Bosch (en niet een andere doula/coach?*

Bij "Anders, namelijk..."

Zwangere (en eventuele partner) heeft kennis genomen van de Algemene voorwaarden zoals meegezonden en gaat hiermee akkoord met het verzenden van dit intakeformulier. Bedankt voor het invullen van dit intakeformulier!